在美国，剖宫产是最常见的开放性大手术，每年约有130万例，占全部分娩的32%。自1900年Pfannenstiel切口问世以来，这一术式基本未发生重大改变。这种横切口因其优于纵切口的术野暴露、较低的术后疝气风险和更佳的美容效果，迅速在产科医生中普及。然而，这一沿用百年的传统术式更多依赖于个人偏好或机构传统，而非科学证据支持。尽管文献报道了许多 superficial 的微小术式变异，但这些修改并未在发病率、术后恢复或成本效益方面带来显著改善。值得注意的是，全球范围内至今尚无统一的剖宫产标准术式。

传统Pfannenstiel剖宫产的技术局限

要充分理解简化剖宫产术式的创新之处，首先需要了解长期作为产科手术标准的传统术式。Pfannenstiel切口最初由德国基尔的 Hermann Johannes Pfannenstiel 医生于1900年描述，主要设计用于妇科和腹部手术（图1，A和B）。

图1：A)Hermann Johannes Pfannenstiel（1862—1909），生于柏林的德国妇科医生。B)Pfannenstiel关于其耻骨联合上横筋膜切口优势的论文节选。

该切口长度约12-15cm，位于耻骨联合上方3cm处。切口通过皮肤和皮下脂肪至腹直肌筋膜水平，然后横向锐性切开筋膜，暴露腹直肌，并将筋膜与下方的腹直肌进行头侧和尾侧的钝锐性结合分离，有时甚至需延伸至脐部。随后在正中线分离腹直肌，锐性打开腹膜（图2）。

图2：

A) 将下方的腹直肌筋膜鞘从腹直肌和锥状肌上分离。

B) 将上方的腹直肌筋膜鞘从腹直肌上分离。向头侧方向充分分离，以获得足够长度的正中线纵向切口。务必注意识别从肌肉穿过腹直肌前鞘的腹壁下动、静脉的穿支及神经。

C) 打开腹腔。在直视下用剪刀向脐部方向剪开腹膜。

这种广泛分离筋膜的操作会损伤从下方腹直肌进入的神经血管，易导致血肿或神经损伤，向两侧延伸切口还可能增加髂腹下神经和髂腹股沟神经损伤的风险。

完成腹壁切开后，传统术式遵循特定步骤：

1）创建膀胱腹膜反折；

2）子宫下段横切口并横向扩展；

3）双层缝合子宫切口；

4）关闭腹膜；

5）关闭腹直肌筋膜；

6）若皮下组织厚度≥2cm则缝合皮下层；

7）现代通常采用皮钉或皮内缝合关闭皮肤。

手术暴露常依赖宽大的手持金属拉钩（如Balfour拉钩）置于膀胱上，以及较小的手持拉钩置于切口侧方。自固定式金属拉钩通常不被使用，因其侧翼若置于腰大肌上可能损伤股神经，或卡压髂腹股沟和髂腹下神经。

Pelosi简化剖宫产术式的核心理念

在20世纪90年代初，作者对Pfannenstiel切口在剖宫产中进行广泛解剖的必要性提出质疑，认为直接位于子宫下段上方的、微创分离的下腹部横切口已足够。通过尸体解剖证实了这一想法，从而开发出一种简化、创伤更小的腹壁开放技术。

步骤一：微创腹部切口

使用手术刀在耻骨联合上方3cm处做一13-15cm的弧形切口，然后用电刀横向切开皮下组织和腹直肌筋膜。皮下脂肪仅沿预定切口线最小程度地分离以暴露腹直肌筋膜，筋膜切口的长度与皮肤切口相匹配。早期研究和近期随机试验发现，电刀与手术刀切口在并发症方面无差异。

与传统Pfannenstiel技术不同的是，此方法无需将腹直肌筋膜从其下方的肌肉上分离，避免了向切口上方和下方不必要的腹壁解剖。通过上提腹壁切口上缘识别腹白线，用手指垂直钝性分离正中线处的腹直肌。若遇到致密、增厚或瘢痕化的腹白线，则采用锐性分离。随后用手指穿孔打开腹膜，上提腹壁切口上缘有助于此操作。接着进行全层腹壁横向拉伸，使其与皮肤切口大小相匹配。用双手的一或两个手指，将腹壁全层（皮肤、皮下层、筋膜、腹直肌和腹膜）向皮肤切口两端拉伸（图3，A-D；图4，A-D）。

图3：

A) 做一低位耻骨上横向皮肤切口。用电刀横向切开皮下层。皮下组织仅从筋膜上分离至足以暴露筋膜的范围。

B) 用电刀横向切开腹直肌筋膜，切口长度与皮肤切口相同。

C) 上提腹部切口上缘，暴露腹白线。

D) 用手指钝性打开锥状肌上方的腹白线。

图4：

A) 在正中线处用手指垂直钝性分离腹直肌。

B) 牵引并上提腹部切口上缘后，用手指向上穿孔打开腹膜。

C) 用手指通过垂直和横向牵引扩大腹膜开口。

D) 用手指牵引拉伸腹壁切口的全层，使其与皮肤切口大小相匹配。

妊娠期，胎儿的生长会拉伸腹壁，增宽白线，并增加腹直肌的宽度。妊娠变化削弱了结缔组织，降低了腹直肌筋膜的张力强度。这些生理变化使得下腹部可以快速、几乎无血的钝性分离，并在切口部位进行横向扩展。该技术也降低了损伤皮下组织穿支血管的可能性，特别是位于腹直肌筋膜与下方肌肉之间的血管。作者的经验是，与传统Pfannenstiel切口相比，这种新技术提供了更止血的手术视野和同等的手术暴露。此方法也仅需一个耻骨上Balfour拉钩，无需侧方拉钩，从而解放了助手的双手（图5）。

图5：这种简化技术比传统的普芬嫩施蒂尔切口能提供更好的手术暴露，且仅需一个耻骨上巴尔福（Balfour）拉钩

▼点击观看视频：Pelosi剖宫产视频。

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步骤二：摒弃膀胱腹膜反折

作者对创建膀胱腹膜反折的必要性提出质疑。膀胱腹膜反折最早由费城外科医生 Philip Physick 于1824年提出，旨在在抗生素前时代预防感染。他将腹膜从膀胱顶部分离，以暴露腹膜外的子宫下段。分娩后，关闭膀胱腹膜反折以封闭腹腔。在当代实践中，此步骤已无实际意义。经验表明，子宫切口无需膀胱腹膜反折。省略此步骤可预防出血、膀胱损伤、穿孔、粘连和“高位膀胱”，这些都可能增加未来剖宫产的并发症风险。省略膀胱腹膜反折可缩短手术时间和切皮至胎儿娩出时间，且不增加膀胱损伤风险。对省略膀胱腹膜反折可能增加膀胱损伤风险的担忧未被证实。后续多项研究证实了作者最初的贡献，即创建膀胱腹膜反折并非必需。

步骤三：垂直向子宫切口扩展

手术始于在子宫壁上做一2cm的横向切口，位于膀胱子宫反折上方1cm处，然后钝性垂直向扩展。传统子宫切开术是在子宫下段做横向切口，然后用手指或剪刀横向扩展，这种方法可能导致切口意外延伸至子宫动脉，形成倒“U”形切口，并增加缝合困难。在早期经验中，作者发现对初始2cm横向子宫切口的上、下缘施加垂直向牵引力，可有效横向扩展子宫切口，减少意外延伸。此操作通过受控的垂直手指牵引，在子宫下段产生横向撕裂，减少了子宫切口侧缘的延伸，并在扩展过程中实现了更好的控制。后续研究已证实作者原创的垂直向钝性扩展子宫切口方法优于传统横向方法，该技术现已被常规推荐应用于临床实践。

步骤四：新生儿娩出

此步骤基本与Pfannenstiel法相同。对于头位，术者将手置于子宫切口与胎头之间，用手指上抬胎头，同时经腹底加压，使胎头通过子宫切口娩出。当胎头娩出困难时，作者使用软质吸引杯。1984年，Pelosi等人引入剖宫产术中软质吸引杯，旨在减少可能造成胎儿或母体创伤的宫内操作。其优势包括：

1）子宫切口可仅做至足以娩出胎头的大小，无需用手或产钳，从而最小化子宫切口的不受控延伸；

2）牵引过程中，可通过胎头对子宫切口施加均匀压力以控制出血；吸引杯应紧贴胎头，朝向枕部放置；

3）吸引杯娩出法能实现受控、渐进的胎头牵引，降低创伤风险（图6，A-C）。臀位和横位采用标准牵引手法娩出。

图6：

A) 文章首页。《生殖医学杂志》1984年第29卷第4期第289-292页。

B) 软质硅胶吸引杯（道康宁公司，密歇根州米德兰）。

C) 将吸引杯放置于胎头枕部。

步骤五：胎盘自然娩出

为避免大量失血，摒弃了人工剥离胎盘。通常，胎盘会在45-60秒内自然排出。若胎盘未自行剥离或出血超出预期，则采用标准替代方法娩出胎盘。

步骤六：原位单层连续缝合子宫切口

作者采用原位缝合子宫切口，因其比子宫外置缝合创伤更小，可减少创伤和疼痛反射风险。子宫外置可能因牵引导致不适和呕吐，增加输卵管和子宫卵巢血管损伤风险，以及因子宫浆膜暴露于干燥或摩擦海绵而导致粘连形成。为提高效率，作者采用单层子宫切口缝合，使用Biosyn O或类似缝合材料。子宫切口缝合的目标是实现临时止血并防止羊水溢入腹腔。由于产后子宫快速复旧，任何形式的子宫切口缝合都会在一周内变松弛。多项研究表明双层缝合与单层缝合无显著差异。

步骤七：不关闭脏层和壁层腹膜

多项研究表明，常规关闭腹膜并无显著益处。然而，对于剖宫产术中曾横断腹直肌的患者，关闭腹膜有助于预防子宫切口与腹直肌下表面之间的致密粘连。

步骤八：连续非锁缝合法关闭腹直肌筋膜（图7，B和C）

图7：佩洛西剖宫产方法（A-E）。《当代妇产科》，1995年第40卷第89-100页

步骤九：关闭Scarpa筋膜

常规采用连续缝合关闭Scarpa筋膜。关闭Scarpa筋膜可促进剖宫产瘢痕愈合，降低瘢痕挛缩的可能性，并防止切口上方形成不美观的耻骨上皮肤脂肪膨出（剖宫产 apron）。关闭Scarpa筋膜消除了皮下死腔，对于皮下组织超过2cm的患者，无需再缝合皮下脂肪层。作者使用Vicryl 4/0或类似缝线。此外，避免将皮下组织从腹直肌筋膜上解剖分离，可保持组织完整性和密度，有助于预防创伤和瘢痕形成。

步骤十：皮内连续缝合或皮钉关闭皮肤

临床经验与数据验证

该技术于1994年由Pelosi和Ortega首次报道。研究纳入了120名接受初次Pelosi式剖宫产的妇女，平均手术时间为17分钟，无术中或术后并发症。所有患者均在术后6小时内下床活动并能进行母乳喂养。术后镇痛药需求显著减少，所有患者在2-3天内出院。每例手术仅使用3根缝线，手术器械极少（手术刀、电刀、2把剪刀、1把组织镊、1把持针器和1个Balfour拉钩）。

1999年，耶鲁大学医院Wood等人首次对Pelosi技术与传统Pfannenstiel剖宫产技术进行了前瞻性比较。他们评估了304例连续的初次低位横切口剖宫产。Pelosi技术组101例，传统组174例。结果显示，Pelosi组术后发热率为1.98%，而传统组为9.7%。Pelosi组平均手术时间为27分钟，传统组为45分钟。两组术前血红蛋白水平无显著差异，但术后血红蛋白值分别为10.52 g/dL和10.17 g/dL，组间平均差为0.35 g/dL。研究表明，Pelosi组采用自然胎盘排出而非人工剥离，显著减少了出血量。研究还发现，Pelosi剖宫产通常仅需三根缝线，而传统剖宫产至少需要五根。Pelosi组平均费用为7623.55美元，传统剖宫产组为8613.28美元。研究结论认为，Pelosi式剖宫产显著减少了手术时间、失血量和总体成本，并改善了患者预后。

OB/Mobius弹性腹部牵开器的创新与应用

在20世纪90年代初，作者致力于改进用于复杂盆腔手术的小切口开腹技术。1997年，作者引入了一种用于复杂盆腔手术（包括子宫切除术）的十字形腹部小切口，该技术是1896年Kustner切口的改良版。十字形切口先做一个3-5cm的横向皮肤及皮下层切口，随后在正中线垂直切开腹直肌筋膜和腹膜（图8，A-I）。这种方法提供了快速、无创伤的暴露，同时保留了微创手术的优势。

图8：

A) 横行切开皮肤及皮下脂肪，直至暴露腹直肌筋膜。

B) 用手指向上、向下钝性清理 midline 的脂肪组织，以暴露纵轴上 5 至 6 厘米长的筋膜。

C、D) 沿垂直方向，将腹直肌前鞘全长切开，切透已清理区域的整段筋膜。

E) 腹直肌筋膜已在正中线处被切开。

F) 将腹直肌向两侧牵开，显露腹横筋膜及其下方的腹膜。

G) 切开腹膜，并将切口延伸至与筋膜切口等长。

H) 用手指沿垂直和水平方向牵拉伸展腹壁切口全层。

十字形小切口开腹技术对于复杂盆腔手术有效，但暴露质量很大程度上依赖于狭窄的手术拉钩以及术者和助手的技能。为寻求一种易于各级手术团队使用的被动暴露替代方案，作者与Apple Medical Corporation的工程师John Pulford合作，设计了一种牵开器，它由一个柔性的塑料内环、一个坚固的外环和一个柔软的聚氨酯套筒组成。通过小切口将内环压缩置入腹腔，内环在腹腔内展开贴附于壁层腹膜；然后将外环向套筒上卷动，收集多余长度，并调整2-3次直至其紧贴皮肤。结果实现了360度的无创伤被动牵开，盆腔暴露效果显著。与传统拉钩不同，这种软性牵开器将放射状牵开力均匀分布在整过切口上，而不仅仅是传统的线性牵拉点。一个6cm的腹部切口可提供28cm²的操作区域，而使用相同切口的传统四点拉钩仅提供18cm²。在首次试验中，放置此牵开器约需30秒。

为增强自然的向内翻转卷动，外环被设计成具有预置旋转扭矩，以便更好地向外滚动。外环采用莫比乌斯结构成型以提供预置旋转扭矩，这种莫比乌斯外环的自然内翻力消除了对手术助手的依赖。作者将这种新型牵开器命名为Mobius弹性腹部牵开器，并于2004年获得专利（图9，A和B）。

图9：

A) 该牵开器由一个柔韧的塑料内环、一个坚固的外环以及一个连接二者的柔软聚氨酯套筒组成。外环采用莫比乌斯结构设计，具有预置旋转扭矩，以改善其自然向内翻转的性能。

B) 该牵开器能适应不同深度的伤口。它将皮肤和腹膜压迫在内环与外环之间，在整个手术过程中保持腹部切口厚度恒定，同时对小出血点提供填塞压迫作用，并保护切口。

Mobius弹性腹部牵开器提高了小切口开腹手术的效率，为复杂子宫肌瘤剔除术、大子宫肌瘤子宫切除术和巨大良性卵巢囊肿切除术提供了一种替代腹腔镜和开腹手术的选择（图10）。

图：10

A) 将Mobius牵开器通过一个6cm的小切口开腹术切口置入。
B) 形成一个环形的、完全自固定式的腹部牵开区域（28 cm²）。
C) 为一巨大子宫肌瘤施行子宫切除术。
D) 仅通过小切口开腹术完成巨大子宫肌瘤（1900克）的子宫切除术。

这项新技术用户友好、学习曲线短、比腹腔镜手术更快更易操作，依赖传统开放手术技术和廉价的剖腹手术器械，同时保留了腹腔镜手术的恢复期优势。包括普外科、结直肠外科、减重外科、骨科、整形外科和重建外科在内的多个外科专科迅速认识并采纳了Mobius牵开器，用于独立的小切口开腹手术和辅助腹腔镜手术。

OB/Mobius剖宫产专用牵开器的诞生

2002年，智利妇产科医生Ivanhoe Ortega提议使用大型Mobius牵开器进行剖宫产。作者与Apple Medical Corporation合作，开发出适用于长达17cm腹部切口的原型器械。Ortega医生在智利使用原型器械成功完成了剖宫产。Pelosi医生和Ortega医生随后又完成了25例原型器械手术。这种弹性腹部牵开器显著改善了无创伤手术暴露，提高了剖宫产手术效率。经过对原型的一些小修改，Pelosi OB/Mobius弹性腹部牵开器正式诞生。

结合Mobius弹性牵开器的简化剖宫产术式

手术步骤除注明外与前文所述相同：

步骤一：做微创横腹部切口。

步骤二：放置OB/Mobius弹性腹部牵开器（图10-14）。

首先，仔细手动检查壁层腹膜，确认无严重粘连。若有，则酌情松解。其次，挤压内环（较薄）并将其向患者头侧方向置入腹腔，让内环弹开贴附于壁层腹膜。用手指扫查以确保无组织卡压在内环与腹膜之间。第三，双手持外环（较厚）于11点和1点方向，用向前的扭转动作，先左手、后右手向外滚动下翻外环。手指向下滑动完成“莫比乌斯翻转”。重复此过程直至外环紧贴患者皮肤（通常需2-3次滚动）并达到所需暴露。

步骤三：做垂直向子宫切口。

此时无需使用Balfour拉钩，也不需要腹腔垫。

步骤四：娩出婴儿。

Mobius弹性腹部牵开器通过在圆形腹部切口周围形成刚性边界，有效辅助胎头娩出。术者在宫腔内的手可依托切口下缘的刚性平面获得更好的杠杆作用，而非传统腹部切口的软性边缘。

步骤五：胎盘自然分离后娩出。

步骤六：原位单层连续缝合子宫切口。

步骤七：移除Mobius牵开器。

步骤八：连续非锁缝合法关闭腹直肌筋膜。不关闭腹膜。

步骤九：皮下层：常规连续非锁缝合关闭Scarpa筋膜。

步骤十：皮内连续缝合或皮钉关闭皮肤。

OB/Mobius弹性腹部牵开器的优势

无创伤牵开：通过将牵开力均匀分布于整过切口周围，提供无创伤牵开。标准金属拉钩将牵开力集中在几个特定点，可能导致组织创伤、神经损伤、瘀伤和术后疼痛。

切口保护：由抗撕裂、柔性聚氨酯制成的套筒衬于切口内，保护伤口边缘免受污染。虽然OR/Mobius牵开器的初衷并非主要为了降低手术部位感染或失血，但这些是其有益的副产品。在结直肠外科和普外科，弹性牵开器显示出降低手术部位感染率的效果，但在剖宫产术中预防感染的有效性证据尚不明确。

改善暴露：最大化手术暴露，为子宫提供卓越的腹腔内可视性，便于原位缝合子宫切口。与传统金属拉钩相比，该牵开器暴露的面积显著增大。若做14cm切口，Mobius牵开器可产生154cm²的圆形暴露区域，而使用相同14cm切口的传统四点拉钩，操作面积仅为98cm²（图12）。

图12：

A) OB/Mobius 牵开器创造了自固定、无创伤且最大化的手术暴露，同时无需传统拉钩和手术助手。当切口长度为 14 厘米时，手术暴露面积达到 154 平方厘米。
B) 使用 14 厘米切口的传统牵开方式仅产生一个不对称的工作区域，面积仅为 98 平方厘米。

可调节性：该牵开器适应不同深度的伤口。它在内环和外环之间压缩皮肤和腹膜，在整个手术过程中保持腹部切口厚度恒定，同时对微小出血点提供填塞压迫作用（图11）。压缩腹壁厚度的特性使其成为肥胖患者的理想选择。

图11:

A) 将牵开器的内环通过微创切口挤压进入腹腔。内环弹开，贴附于壁层腹膜。
B) 然后将塑料套筒拉紧。
C) 将双手置于外环的11点和1点位置，将外环卷进塑料套筒，完成一次“莫比乌斯翻转”，重复此过程直至外环紧贴患者皮肤。
D) 其结果便是形成了一个自固定式、无创伤的环形牵开区域，这是传统金属拉钩无法比拟的。

OB/Mobius牵开器显著提高了微创剖宫产的效率，已被美国及全球的产科医生广泛采用。

局限性与结论

盆腔粘连的存在可能妨碍弹性牵开器的安全有效放置。虽然Mobius牵开器通常可在40秒内放置完毕，但除非术者经验丰富，否则在剖宫产术中使用可能并不实用。

剖宫产技术的演变反映了从1900年确立的传统Pfannenstiel切口向现代微创方法的重大转变，后者优先考虑效率、减少并发症并促进患者康复。1994年引入的Pelosi简化剖宫产技术，连同21世纪初开发的OB/Mobius弹性腹部牵开器，代表了源于临床创新和实践改进的进步。虽然这些进展最初源于解剖学见解和对手术效率的追求，而非既有的证据，但后续研究，包括前瞻性研究和荟萃分析，已证实其益处，如减少手术时间、失血量、术后疼痛和住院时间，同时改善手术暴露和成本效益。作者描述的剖宫产方法与加速康复外科路径相兼容。这些创新回应了全球剖宫产缺乏统一标准的现状，提供了一种有说服力的、证据支持的替代方案，改善了患者结局，并为实现世界上最常见的开放性大手术的现代化奠定了基础。使用标准化的剖宫产方案可以减少医疗差异，改善健康公平结局。

附件：

图：13

A) 不打开膀胱腹膜反折的子宫切开术。在膀胱子宫反折上方1cm处做一初始2cm的横向子宫切口。省略膀胱腹膜反折。

B) 用手指垂直向扩展子宫切口。省略传统的横向扩展子宫切口方式。垂直向扩展更高效、更安全。
C) 以标准方式娩出胎头。
D) 术者在宫腔内的手可依托牵开器形成的刚性平面（而非标准 Pfannenstiel 切口的柔软边缘）获得更佳的杠杆作用。对于臀位或横位，采用标准操作程序娩出。

图14：

A) 原位单层非锁边连续缝合子宫切口。

B) 不关闭脏层腹膜和壁层腹膜。使用连续非锁边缝合关闭腹直肌筋膜。

C) 腹直肌筋膜已关闭完毕。常规在皮下层关闭 Scarpa 筋膜（白线所示）。关闭 Scarpa 筋膜可消除死腔，对于皮下组织超过 2 厘米的患者，无需再缝合皮下脂肪层。

D) 采用皮内连续缝合或皮钉关闭皮肤。

责编：今路广